Endiguer l’épidémie: les Etats et l’économie de la lutte antitabac

 

 

Orientations pour le développement

 

 

Endiguer l’épidémie

 

Les Etats et l’économie de la lutte antitabac

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Résumé

Le tabac tue déjà un adulte sur 10 dans le monde. D’ici à 2030, peut-être un peu plus tôt, la proportion sera de un sur six, soit 10 millions de décès par an - plus que n’importe quelle autre cause de mortalité. Si, récemment encore, cette épidémie de morbidité chronique et de morts prématurées affectait surtout les pays riches, elle se déplace rapidement vers le monde en développement. D’ici à 2020, sur 10 victimes du tabagisme, sept habiteront des pays à revenu faible ou moyen.

Pourquoi ce rapport?

A l’heure actuelle, rares sont ceux qui contestent que le tabagisme nuit à la santé humaine à l’échelle mondiale. Pourtant, beaucoup de gouvernements ont évité de prendre des mesures pour le combattre - relèvement des taxes, interdiction complète de la publicité et de la promotion ou restriction de l’usage du tabac dans les lieux publics par exemple - de crainte que leurs interventions n’aient des conséquences fâcheuses sur l’économie. Ainsi, certains décideurs craignent qu’une baisse des ventes de cigarettes ne se solde par la perte définitive de milliers d’emplois; que des taxes plus élevées sur le tabac n’entrainent une réduction des recettes de l’Etat; ou que l’augmentation du prix des cigarettes n’encourage une contrebande massive.

Les auteurs de ce rapport exposent les questions économiques que doivent se poser les responsables politiques qui envisagent de combattre le tabagisme. Ils demandent si les fumeurs connaissent les risques et assument les coûts de leurs choix et explorent les options qui s’offrent aux gouvernements qui estiment justifié d’intervenir. Ils évaluent les conséquences que l’on peut attendre d’une action antitabac sur la santé, sur l’économie et sur les individus et démontrent que les raisons d’ordre économique qui ont empêché les décideurs d’agir sont en grande partie infondées. Des politiques destinées à faire baisser la demande de tabac, par un relèvement des taxes par exemple, n’entraineraient pas de suppressions d’emplois à long terme dans la majorité des pays. Non plus que des taxes plus élevées ne conduiraient à une baisse des recettes qui, au contraire, augmenteraient sur le moyen terme. En bref, de telles politiques se traduiraient par des gains sans précédent sur le plan sanitaire sans léser pour autant les économies.

Tendances actuelles

Environ 1,1 milliard de personnes fument dans le monde et, d’ici à 2025, ce nombre devrait dépasser 1,6 milliard. Dans les pays riches, la consommation de tabac en général est en baisse depuis des décennies, même si elle continue de croître dans certains groupes. Par contre, la consommation de cigarettes n’a cessé d’augmenter dans les pays à revenu faible ou moyen. Ces dernières années, la libéralisation du commerce des cigarettes a entraîné un accroissement de la consommation dans ces pays.

La plupart des fumeurs commencent jeunes. Dans les pays à revenu élevé, environ 8 sur 10 débutent à l’adolescence. Si, dans les pays à revenu faible et moyen, on commence le plus souvent peu après 20 ans, l’âge moyen de la première cigarette est également en baisse dans ces pays. Enfin, dans la plupart des pays aujourd’hui, on a plus de chances de fumer quand on est pauvre que quand on est riche.

Conséquences sur la santé

Les conséquences du tabagisme sur la santé sont de deux ordres. Premièrement, le fumeur devient rapidement dépendant à l’égard de la nicotine. Les propriétés addictives de la nicotine sont bien connues, mais souvent sousestimées par le consommateur. Des études réalisées aux Etats Unis d’Amérique chez des élèves de terminale donnent à penser que sur cinq fumeurs qui croient pouvoir s’arrêter dans les cinq ans, moins de deux le font. Dans les pays à revenu élevé, sur 10 fumeurs adultes, environ 7 disent regretter d’avoir commencé et souhaiteraient s’arrêter. Au fil des décennies et à mesure qu’augmentent les connaissances dans ce domaine, on trouve dans les pays à revenu élevé un nombre substantiel d’anciens fumeurs qui ont réussi à abandonner. Toutefois, les taux de réussite des tentatives individuelles sont faibles: sur ceux qui tentent de s’arrêter sans le secours de programmes spéciaux, 98% environ se remettent à fumer dans l’année qui suit. Dans les pays à revenu faible et moyen, il est rare que les fumeurs cherchent à renoncer à leur habitude.

Le tabagisme provoque des maladies mortelles et invalidantes et, comparé à d’autres comportements à risques, comporte un risque extrêmement élevé de décès prématurés. La moitié des fumeurs de longue durée seront tués par le tabac et parmi eux, la moitié mourront à un âge de pleine productivité, perdant de 20 à 25 années de vie. Les maladies associées au tabac, maintenant bien connues, sont, entre autres, les cancers du poumon et d’autres organes, les cardiopathies ischémiques et d’autres maladies de l’appareil circulatoire, et des affections respiratoires comme l’emphysème. Dans les pays où sévit la tuberculose, les fumeurs sont également davantage exposés que les non fumeurs au risque de succomber à cette maladie.

Les pauvres étant davantage exposés au tabagisme que les riches, ils sont aussi davantage exposés au risque de maladies et de décès prématurés liés au tabac. Dans les pays à revenu élevé et moyen, les hommes des classes socio-économiques les plus défavorisées ont deux fois plus de chances de mourir en plein âge mûr que les hommes des classes supérieures et cet excès de risque est dû au moins pour moitié au tabagisme.

Le tabagisme affecte aussi la santé des non fumeurs. Les bébés nés de femmes qui fument pèsent moins à la naissance, sont davantage exposés aux maladies respiratoires et risquent plus de succomber au syndrôme de la mort subite du nourrisson que les enfants de mères non fumeuses. Les non fumeurs adultes exposés à la fumée des autres courent un risque faible mais néanmoins plus élevé de maladies mortelles et invalidantes.

Les fumeurs connaissent-ils les risques et assument-ils les coûts de leur habitude?

Selon les théories économiques modernes, le consommateur est en général le meilleur juge de l’utilisation qu’il fait de son argent. Cette idée du consommateur souverain repose sur plusieurs hypothèses: premièrement, que le consommateur fait des choix rationnels et en toute connaissance de cause, après avoir mûrement pesé les coûts et les avantages des achats projetés, et, deuxièmement, que le consommateur prend à sa charge la totalité du coût de ses choix. Quand les consommateurs exercent ainsi leur souveraineté - en pleine connaissance des risques et en assumant leurs coûts - les ressources de la société sont, en théorie, allouées de la façon la plus efficiente possible. Les auteurs de ce rapport examinent ce qui pousse les gens à fumer, posent la question de savoir si ce choix ne diffère pas des autres choix en matière de consommation et s’il conduit à une allocation efficiente des ressources de la société, puis en analysent les implications pour les gouvernements.

Les fumeurs trouvent manifestement des avantages dans le tabac, tels du plaisir et le fait d’éviter les désagréments du sevrage, et pèsent ces avantages par rapport aux coûts de leur choix. Vus sous cet angle, les avantages perçus l’emportent sur les coûts perçus, sinon les fumeurs ne paieraient pas pour fumer. Toutefois, il apparait que le choix de fumer peut être différent du choix d’acheter d’autres biens de consommation, et cela à trois égards.

Premièrement, il est prouvé que beaucoup de fumeurs ne sont pas pleinement conscients des risques élevés de maladie et de mort prématurée que comporte leur choix. Dans les pays à revenu faible et moyen, il se peut que de nombreux fumeurs ne soient tout simplement pas au courant de ces risques. Ainsi, en Chine en 1996, 61% des fumeurs interrogés pensaient que le tabac ne leur faisait que "peu ou pas de mal". Dans les pays à revenu élevé, les fumeurs savent qu’ils sont exposés à des risques accrus, mais pour eux, l’importance de ces risques est moins grande et moins bien établie que pour les non fumeurs, et ils minimisent aussi les incidences personnelles de ces risques.

Deuxièmement, on commence généralement à fumer à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Même lorsqu’ils sont informés, les jeunes ne sont pas toujours capables d’adopter un comportement raisonnable. Ils peuvent être moins conscients que les adultes des risques que le tabac fait courir à leur santé. De plus, la plupart de ceux qui viennent de commencer à fumer sous-estiment le risque de dépendance à l’égard de la nicotine. En conséquence, ils sous-estiment très sérieusement ce que leur coûtera le tabac dans le futur - c’est à dire ce qu’il leur en coûtera plus tard de ne pouvoir renoncer à une habitude prise dans leur jeunesse. En général, la société reconnait que la capacité de décision des adolescents est limitée et restreint la liberté de choix des jeunes dans certains domaines en leur refusant par exemple le droit de voter ou de se marier avant un certain âge. De même, la société peut estimer justifié de restreindre la liberté des jeunes de devenir dépendant à l’égard du tabac, comportement qui présente un risque de mortalité bien plus élevé que la plupart des autres activités à risque auxquelles s’adonnent les jeunes.

Troisièmement, le tabagisme pénalise aussi les non fumeurs. Le fait que d’autres supportent une partie des inconvénients liés à leur habitude peut inciter les fumeurs à fumer davantage qu’ils ne le feraient s’ils devaient en assumer seuls toutes les conséquences. Pour les non fumeurs, il s’agit évidemment d’atteintes à la santé, mais aussi de la gêne et de l’irritation que provoque l’exposition à la fumée de tabac ambiante. Par ailleurs, le tabagisme peut imposer des coûts financiers à l’ensemble de la société. Ces coûts sont plus difficiles à définir et à quantifier, et variables selon le lieu et l’époque, de sorte qu’il n’est pas encore possible de déterminer comment ils pourraient inciter à fumer davantage ou moins. Toutefois, nous évoquerons brièvement deux de ces coûts, les prestations de santé et les pensions.

Dans les pays à revenu élevé, les dépenses de santé liées au tabagisme représentent de 6 à 15% du total annuel des dépenses de santé. Ces chiffres ne sont pas nécessairement valables pour les pays à revenu faible et moyen dans lesquels les épidémies de maladies liées au tabac sont moins anciennes et peuvent présenter d’autres différences qualitatives. Les coûts annuels intéressent beaucoup les gouvernements, mais pour le consommateur individuel, l’important est de savoir dans quelle mesure ces coûts seront à sa charge ou à celle d’autrui.

Au cours d’une année donnée, les frais médicaux encourus par les fumeurs seront en moyenne supérieurs aux frais encourus par les non fumeurs. Dans les cas où les dépenses de santé sont réglées en partie par le contribuable, les non fumeurs assument donc une partie des coûts liés au tabagisme. Certains analystes ont cependant fait valoir que, les fumeurs vivant en général moins longtemps que les non fumeurs, leurs frais médicaux pendant toute la durée de la vie ne sont peut-être pas plus élevés que ceux des non fumeurs et peut-être même plus faibles. Cet argument peut prêter à controverse, mais des études récemment faites dans des pays à revenu élevé donnent à penser que les frais à vie des fumeurs sont en fin de compte un peu plus élevés que ceux des non fumeurs bien qu’ils vivent moins longtemps. Quoi qu’il en soit, l’ampleur des coûts imposés aux autres par les fumeurs dépend de nombreux facteurs, par exemple du montant des taxes sur les cigarettes, et de la part du secteur public dans les prestations de santé. Dans les pays à revenu faible et moyen, ces questions n’ont de toute façon pas été sérieusement étudiées.

Le problème des pensions est tout aussi complexe. Dans les pays à revenu élevé, certains ont fait valoir que les fumeurs apportent leur contribution en cotisant à des plans de retraite puis en mourrant plus tôt, en moyenne, que les non fumeurs. Mais cette question est sans objet dans les pays à revenu faible et moyen dans lesquels vivent la plupart des fumeurs et où les fonds publics de retraite sont pratiquement inexistants.

En résumé, les fumeurs imposent incontestablement des nuisances physiques, notamment des atteintes à la santé, de la gêne et de l’irritation, aux non fumeurs. Ils leur imposent peut-être aussi des coûts financiers, mais l’importance de ces derniers n’a pas encore été clairement déterminée.

Réponses appropriées

Ainsi, il paraît peu probable que la plupart des fumeurs soient conscients de tous les risques auxquels ils s’exposent ou assument en totalité les coûts de leur choix. Les gouvernements peuvent donc juger que des interventions sont justifées, d’abord pour dissuader les enfants et les adolescents de se mettre à fumer et protéger les non fumeurs, mais aussi pour donner aux adultes toutes les informations voulues pour choisir en pleine connaissance de cause.

L’idéal serait que les interventions des pouvoirs publics apportent un remède spécifique à chacun des problèmes recensés. Par exemple, le meilleur moyen de remédier à la mauvaise perception qu’ont les enfants des effets du tabac sur la santé serait d’améliorer leur éducation et celle de leurs parents, ou de restreindre leur accès aux cigarettes. Mais les adolescents ne sont guère réceptifs à l’éducation sanitaire, les parents parfaits sont rares et les restrictions actuellement apportées aux ventes de cigarettes aux jeunes sont inopérantes, même dans les pays à revenu élevé. En réalité, le moyen le plus efficace de dissuasion chez les enfants est d’augmenter les taxes sur le tabac. Des prix élevés empêchent certains enfants et adolescents de commencer à fumer et encouragent ceux qui fument déjà à réduire leur consommation.

Mais la taxation est un instrument qui ne fait pas dans le détail et si les taxes sur les cigarettes augmentent, les fumeurs adultes tendront à fumer moins et à payer plus cher pour leurs cigarettes. Donc, en protégeant les enfants et les adolescents, la taxation imposerait aussi des coûts aux fumeurs adultes. Ces coûts pourraient cependant être jugés acceptables, selon la valeur qu’attache la société à la protection des enfants contre le tabagisme. En tout état de cause, une baisse de la consommation chez les adultes pourrait à long terme être un raison supplémentaire de dissuader les enfants et les adolescents de fumer.

Le problème de la dépendance à l’égard de la nicotine doit aussi être pris en compte. Pour le fumeur invétéré, le sevrage est extrêmement difficile. Les pouvoirs publics pourraient envisager des interventions afin d’aider ceux qui veulent reconcer au tabac à surmonter ces difficultés dans le cadre de l’ensemble des mesures antitabac.

Mesures destinées à réduire la demande de tabac

Nous allons maintenant aborder les différentes mesures de lutte contre le tabagisme, et les évaluer une à une.

Augmentation des taxes

D’après les données recueillies dans tous les pays, quel que soit leur niveau de revenu, l’augmentation du prix des cigarettes est très efficace pour réduire la demande. Le relèvement des taxes pousse certaines personnes à s’arrêter de fumer et en dissuade d’autres de commencer. Il réduit aussi le nombre des ex fumeurs qui rechutent ainsi que la consommation de ceux qui continuent. En moyenne, une augmentation de 10% du prix du paquet de cigarettes fait baisser la demande d’environ 4% dans les pays à revenu élevé et d’environ 8% dans les pays à revenu faible et moyen, où les gens, moins riches, sont plus sensibles à l’évolution des prix. Les enfants et les adolescents sont également plus sensibles à cet aspect des choses que des adultes plus âgés, de sorte que ce type d’intervention aurait sur eux un impact significatif.

Les modèles construits pour ce rapport montrent qu’un relèvement des taxes se traduisant par une augmentation de 10% du prix réél du paquet de cigarettes partout dans le monde conduirait 40 millions de fumeurs en vie en 1995 à s’arrêter et préviendrait au minimum 10 millions de décès liés au tabac. Cette augmentation de prix en empêcherait également d’autres de se mettre à fumer.Ces modèles ont volontairement été établis à partir d’hypothèses très modérées, de sorte que les chiffres proposés ici doivent être considérés comme des estimations minimum.

Comme le savent de nombreux décideurs, il est très difficile de déterminer le juste niveau d’une taxe. Il dépendra, selon des modalités complexes, de faits empiriques qui ne sont pas forcément encore connus, tels que l’ampleur des coûts pour les non fumeurs et le niveau des revenus. Il dépendra également de l’importance qu’attache la société à la protection des enfants et de ce qu’elle attend de la taxation, par exemple un gain de recettes ou une diminution de la charge de la morbidité. Les auteurs du rapport concluent qu’en l’état actuel des choses, les responsables politiques qui cherchent à réduire la consommation de tabac devraient se baser sur les niveaux de taxation fixés dans le cadre des politiques globales antitabac en vigueur dans les pays où la consommation de cigarettes a effectivement baissé. Dans ces pays, l’impôt représente des deux tiers au quatre cinquièmes du prix d’un paquet de cigarettes. Actuellement, dans les pays à revenu élevé, le montant des taxes avoisine en moyenne les deux tiers ou plus du prix de détail d’un paquet de cigarettes alors que dans les pays à faible revenu, les taxes représentent au plus la moitié du prix d’un paquet de cigarettes.

Autres mesures susceptibles de réduire la demande

Outre l’augmentation des prix, les gouvernements ont employé tout un éventail de mesures également efficaces: interdiction complète de la publicité et de la promotion des produits du tabac; campagnes d’information, notamment contre-publicité dans les médias; mises en garde bien visibles sur les emballages; publication et diffusion des résultats des recherches sur les effets du tabac sur la santé; et restrictions à l’usage du tabac sur les lieux de travail et dans les endroits publics.

Ce rapport apporte la confirmation que chacune de ces mesures peut réduire la demande de cigarettes. C’est notamment le cas de "prises de conscience brutales", par exemple après la publication de travaux de recherche apportant des révélations importantes sur les effets du tabagisme sur la santé. Ces "chocs" sont d’autant plus forts que la population n’a en général qu’une conscience limitée des risques. D’après des études économétriques réalisées dans des pays à revenu élevé, l’interdiction de toute publicité et de toute promotion pour le tabac peut réduire la demande d’environ 7%. Quant aux interdictions de fumer, elles profitent bien évidemment aux non fumeurs, mais des faits attestent qu’elles peuvent aussi réduire la prévalence du tabagisme.

D’après les modèles établis pour ce rapport, si elles étaient appliquées dans leur globalité à l’échelle mondiale, de telles mesures pourraient persuader quelque 23 millions de fumeurs en vie en 1995 à s’arrêter de fumer et éviter la mort de 5 millions d’entre eux. Tout comme pour le relèvement des taxes, il s’agit là d’estimations modérées.

Substitution de la nicotine et autres thérapies de sevrage

Un troisième type d’intervention consiste à aider ceux qui veulent cesser de fumer en leur facilitant l’accès à des thérapies de substitution de la nicotine et à d’autres moyens de sevrage. La substitution de la nicotine accroît sensiblement l’efficacité des efforts de désacoutumance et atténue aussi les effets du sevrage. Or, dans beaucoup de pays, ce type de traitement est difficile à obtenir. Les modèles construits pour cette étude suggèrent que si les thérapies de substitution étaient plus largement disponibles, elles permettraient de réduire sensiblement la demande.

On ne connait pas l’effet conjugé de toutes les mesures destinées à réduire la demande puisque les fumeurs de la plupart des pays qui appliquent des politiques antitabac sont exposés à une combinaison de ces mesures et qu’aucune d’entre elles ne peut être étudiée isolément. Toutefois, il semble qu’une intervention favorise le succès d’autres interventions, ce qui prouve combien il est important que les mesures antitabac fassent partie d’un tout. En bref, ensemble, de telles mesures permettraient d’éviter des millions et des millions de décès.

Mesures destinées à réduire l’offre de tabac

Si les interventions mises en oeuvre pour réduire la demande de tabac ont des chances de réussir, les mesures prises pour réduire l’offre sont moins prometteuses. En effet, quand un fournisseur disparait, un autre est tenté de le remplacer.

La mesure extrême qui consisterait à interdire le tabac est économiquement injustifiée, irréaliste et vouée à l’échec. On propose souvent de remplacer la culture du tabac afin de réduire l’offre, mais il n’est pas prouvé que cela fasse baisser la consommation, les incitations à la culture du tabac étant à l’heure actuelle beaucoup plus grandes que les incitations à la plupart des autres cultures. Si le recours à des cultures de substitution n’est pas un bon moyen de réduire la consommation, cette solution pourrait éventuellement être utile quand il s’agit d’aider les cultivateurs de tabac les plus pauvres à adopter d’autres moyens de subsistance dans le cadre de programmes plus vastes de diversification.

De la même manière, les données actuellement disponibles donnent à penser que les restrictions au commerce, interdiction des importations par exemple, n’auront guère d’impact sur la consommation mondiale de cigarettes. Les pays ont davantage de chances de réussir à freiner la consommation en prenant des mesures qui réduisent effectivement la demande et en les applicant aux cigarettes importées comme aux cigarettes fabriquées sur place. De même, dans un contexte de politiques commerciales et agricoles saines, les subventions accordées aux producteurs de tabac, essentiellement dans les pays à revenu élevé, n’ont guère de sens. En tout état de cause, leur suppression serait pratiquement sans effet sur les prix de détail.

Il existe malgré tout une intervention qui agit sur l’offre et est indispensable à une stratégie efficace de lutte contre le tabagisme, à savoir la lutte contre la contrebande. Les mesures efficaces à ce sujet consistent entre autres à apposer des timbres taxes bien visibles et des avertissements dans la langue locale sur les paquets de cigarettes, et à réprimer et à sanctionner durement pour décourager les contrebandiers. De plus, en contrôlant sérieusement la contrebande, les gouvernements voient augmenter les recettes que leur apporte la taxation des produits du tabac.

Coûts et conséquences de la lutte antitabac

Les responsables politiques émettent toujours des objections à l’idée de combattre le tabagisme, la première étant la perte définitive d’emplois. Or, une baisse de la demande de tabac n’entraine pas de diminution du niveau de l’emploi au plan national. L’argent auparavant dépensé en cigarettes servirait à acheter d’autres biens et services, favorisant ainsi la création d’emplois qui remplaceraient les emplois perdus dans l’industrie du tabac. Des études réalisées pour ce rapport montrent que la plupart des pays n’auraient pas à déplorer de pertes nettes d’emplois et que quelques uns obtiendraient même des gains nets si la consommation de tabac chutait.

Il existe cependant une poignée de pays, pour la plupart en Afrique sub-saharienne, dont les écononmies sont fortement dépendantes de la culture du tabac. Pour ces pays, une baisse de la demande intérieure serait sans grande conséquence, mais une baisse de la demande mondiale entraînerait des pertes d’emplois. Dans ces circonstances, il serait essentiel de prévoir des politiques d’adaptation. Toutefois, il convient de souligner que même si la demande diminuait sensiblement, ce serait progressif, sur une génération ou davantage.

Une deuxième objection est qu’un relèvement des taxes réduirait les recettes de l’Etat. En fait, des données empiriques montrent qu’une augmentation des taxes sur le tabac se traduit par des profits accrus. C’est en partie parce que, proportionnellement, la diminution de la demande est inférieure à l’augmentation des taxes, les fumeurs invétérés ne réagissant que lentement à la hausse du prix des cigarettes. Un modèle mis au point pour cette étude conclut qu’un accroissement modeste, de 10% dans le monde, des taxes prélevées sur les cigarettes, majorerait d’environ 7% les recettes tirées de la taxation du tabac à l’échelle mondiale, avec des différences selon les pays.

Une troisième objection est qu’un relèvement des taxes se solderait par un accroissement massif de la contrebande, avec pour effet une consommation de cigarettes toujours élevée mais une baisse des recettes de l’Etat. La contrebande est un sérieux problème, mais le rapport conclut que même quand elle reste importante, une taxation plus forte conduit à une augmentation des recettes et à une baisse de la consommation. Ainsi, plutôt que de renoncer à cette solution, le meilleur moyen de combattre la contrebande est de la réprimer durement.

Enfin, certains objectent qu’un relèvement des taxes aurait un impact disproportionné sur les consommateurs pauvres. Certes, les impôts existants grèvent davantage les revenus modestes que les revenus plus élevés. Toutefois, les responsables politiques devraient se soucier davantage de l’équité de l’ensemble des impôts que de celle de taxes prises isolément. Il est important de noter que les consommateurs pauvres sont généralement plus sensibles que les riches aux augmentations de prix, si bien que leur consommation de cigarettes baisserait davantage et que la charge financière relative qui pèse sur eux pourrait s’en trouver réduite d’autant. Quoi qu’il en soit, leur perception des bienfaits du tabac en serait également plus profondément modifiée.

Cela vaut-il la peine d’investir dans la lutte contre le tabagisme?

Pour les gouvernements qui envisagent de prendre des mesures antitabac, une autre considération importante est la rentabilité de ces mesures par rapport à d’autres interventions sanitaires. Au cours d’études préliminaires faites pour ce rapport, on a comparé le coût de la mise en oeuvre de programmes antitabac et le nombre potentiel d’années de vie en bonne santé gagné. Les résulats concordent avec ceux d’études antérieures selon lesquelles la lutte contre le tabagisme offre un excellent rapport coût-efficacité dans le cadre d’un ensemble minimum de mesures de santé publique dans les pays à revenu faible et moyen.

Du point de vue du coût par année de vie en bonne santé gagnée, un relèvement des taxes serait rentable. Selon les hypothèses de départ, cette intervention coûterait de US$ 5 à 17 par année de vie en bonne santé gagnée dans les pays à revenu faible et moyen, ce qui est nettement mieux que beaucoup d’autres interventions sanitaires couramment financées par les pouvoirs publics telles que la vaccination des enfants. Les mesures qui n’interviennent pas sur les prix sont également d’un bon rapport coût-efficacité dans de nombreux contextes. Enfin, les mesures tendant à faciliter l’accès aux thérapies de substitution de la nicotine, par exemple à changer les conditions de vente des succédanés de la nicotine, seraient probablement rentables dans la plupart des contextes. Il faudrait cependant que chaque pays fasse des études approfondies avant de décider d’accorder des subventions pour permettre aux fumeurs pauvres de bénéficier de ces thérapies et d’autres programmes de sevrage.

Les possibilités de profit uniques qu’offre la taxation des produits de tabac ne peuvent être ignorées. En Chine par exemple, des estimations modérées suggèrent qu’une augmentation de 10% des taxes sur les cigarettes permettrait de réduire la consommation de 5% et d’accroître les recettes de 5%, et que cette augmentation serait suffisante pour financer un ensemble de services essentiels de soins de santé primaires pour un tiers des 100 millions de Chinois les plus pauvres.

Un programme d’action

Il appartient à chaque société de prendre ses propres décisions sur des politiques qui concernent des choix individuels. En réalité, ces politiques reposeront dans leur majorité sur une combinaison de critères, pas tous économiques. La plupart des sociétés souhaiteront alléger le poids inquantifiable des souffrances physiques et affectives liées à la morbidité et aux décès prématurés dus au tabac. Aussi, pour le décideur soucieux d’améliorer la santé publique, combattre le tagagisme est une option séduisante. Une diminution même modeste d’une charge de morbidité aussi considérable se traduirait par des gains significatifs en matière de santé publique.

Pour certains décideurs, c’est avant tout pour empêcher les enfants de fumer qu’il faut intervenir. Toutefois, une stratégie qui viserait uniquement à soustraire les enfants à la tentation du tabagisme serait difficile à mettre en oeuvre et n’entraînerait pas d’améliorations notables de la santé publique avant plusieurs décennies. La plupart des décès liés au tabac qui, selon les projections, auront lieu au cours des 50 prochaines années, concerneront la population actuelle des fumeurs. Les gouvernements soucieux d’obtenir des améliorations à moyen terme souhaiteront peut-être envisager des mesures plus ambitieuses pouvant aider les adultes à renoncer au tabac.

Les deux recommandations de ce rapport sont les suivantes:

1. Les gouvernements qui décident d’intervenir énergiquement pour endiguer l’épidémie de tabagisme doivent agir sur plusieurs fronts dans le but de dissuader les enfants de fumer, de protèger les non fumeurs et d’informer pleinement tous les fumeurs sur les effets du tabac sur la santé. Une telle stratégie, adaptée aux besoins propres à chaque pays, engloberait 1) un relèvement des taxes sur la base des niveaux de taxation adoptés par les pays appliquant des politiques antitabac complètes; 2) la publication et la diffusion des résultats des recherches consacrées aux effets du tabac, avec en plus des mesures prévoyant des mises en garde bien visibles sur les paquets de cigarettes, interdisant la publicité pour le tabac et restreignant l’usage du tabac sur les lieux de travail et dans les endroits publics; et 3) l’accès à des thérapies de substitution de la nicotine et autres programmes de sevrage.

2. Les organisations internationales telles que les institutions de l’ONU devraient passer en revue leurs programmes et politiques pour s’assurer que toute l’attention voulue est donnée à la lutte contre le tabagisme; elles devraient parrainer des recherches sur les causes, les conséquences et les coûts du tabagisme ainsi que sur le rapport coût-efficacité des interventions au niveau local; elles devraient s’attaquer aussi aux problèmes internationaux liés au tabagisme et notamment travailler avec la nouvelle convention-cadre de l’OMS sur la lutte antitabac. Il s’agirait entre autres de faciliter l’adoption d’accords internationaux pour la lutte contre la contrebande, d’organiser des discussions sur l’harmonisation des taxes pour réduire les incitations à la contrebande et de prévoir des interdictions de la publicité pour le tabac dans les médias internationaux.

La menace que le tabagisme fait peser sur la santé mondiale est sans précédent, comme le sont toutefois les possibilités qui s’offrent de réduire la mortalité liée au tabagisme au moyen de politiques d’un bon rapport coût-efficacité. Ce rapport donne une idée de ce qui pourrait être obtenu: une action relativement modérée pourrait se traduire pour le XXI ème siècle par des acquis sanitaires substantiels.

1) Tous les montants en dollars sont en dollars courants des Etats Unis d’Amérique.